Par le Dr Alain Dana.
Le cancer de la prostate est l’un des cancers les plus fréquents chez l’homme.
Il représente environ 25 % des nouveaux cas de cancers masculins dans les pays développés. L’incidence est particulièrement élevée en Amérique du Nord, en Europe et en Australie. La population concernée par le cancer de la prostate est représentée par des sujets âgés avec un pic autour de 70 à 75 ans.
En Amérique du Nord, un homme sur huit développera un cancer de la prostate au cours de son existence. En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Environ 58 000 nouveaux cas ont été recensés en France en 2022. Les facteurs familiaux sont indiscutablement un facteur favorisant, surtout lorsqu’il s’agit de parents au premier degré, père ou frère. La population africaine et, encore plus, les afro-américains présentent un risque accru de développer un cancer de la prostate. Inversement les asiatiques ont un risque beaucoup moins élevé.
Du point de vue génétique, les patients porteurs du gène BRCA1 ou BRCA2 sont plus exposés au risque de cancer de la prostate.
En ce qui concerne l’alimentation, la question du risque accru chez les patients qui consomment beaucoup de graisses animales ou de produits laitiers est débattue. Il en est de même pour un risque diminué chez les consommateurs de tomates.
Une étude publiée dans la revue European Urology a analysé les données de près de 32 000 hommes sur plusieurs décennies et a conclu que les hommes qui éjaculaient au moins 21 fois par mois, avaient un risque plus faible de cancer de la prostate par rapport à ceux qui éjaculaient moins souvent.
La mortalité liée au cancer de la prostate est relativement faible de l’ordre de un décès pour 40 patients, atteints de cancer de la prostate. L’agressivité est relativement faible en raison de l’existence de formes peu évolutives et également en raison du dépistage précoce du cancer de la prostate. Le cancer de la prostate est beaucoup moins agressif que d’autres, comme le cancer du poumon ou le cancer du pancréas, bien qu’il soit la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme en Europe, après le cancer du poumon.
Le dépistage du cancer de la prostate se fait par le dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA).
Ce dépistage est controversé en raison du risque de sur-traitement lié à l’existence de formes peu agressives de cancer de la prostate. Contrairement à ce qui est écrit dans la littérature, il n’existe pas de sur-diagnostic : le diagnostic ne se discute pas, il est ! (Pour paraphraser Antoine de Saint-Exupéry qui avait appliqué cette maxime à l’amour).
En fait, dans la pratique courante, le dosage du PSA est entré dans les mœurs.
Cette recommandation est également liée au caractère souvent asymptomatique du cancer de la prostate. Le dosage du PSA est maintenant recommandé annuellement à partir de 50 ans.
L’appréciation du PSA doit se faire en le rapportant au volume de la prostate. En effet, un PSA élevé peut se justifier si la prostate est augmentée de volume, même si il n’existe pas de cancer.
Il est également important d’apprécier la vélocité du PSA, c’est-à-dire l’augmentation du PSA d’une année sur l’autre, pour un dosage effectué annuellement.
Le diagnostic formel de cancer de la prostate repose sur l’analyse anatomo-pathologique réalisée sur des prélèvements consécutifs à une biopsie de la prostate.
La réalisation d’une biopsie de la prostate représente un acte invasif bien que peu traumatisant. De ce fait, de plus en plus, la réalisation d’une biopsie de la prostate est consécutive à la mise en évidence sur une IRM d’une zone suspecte dite zone cible.
Cette biopsie est recommandée en cas d’anomalies constatés au toucher rectal, ou surtout lorsqu’il existe une augmentation du PSA, non expliquée par une augmentation parallèle du volume de la prostate. La densité de PSA est calculée selon un rapport entre la valeur du PSA divisée par le volume de la prostate. Lorsque cette densité de PSA est supérieure à 0,15, l’attention est fortement attirée et une IRM est recommandée à la recherche d’une zone cible.
Les biopsies de la prostate sont réalisées sous guidage échographique. Ce guidage bénéficie au mieux de la fusion d’images entre l’IRM et l’échographie. En effet, l’IRM permet au mieux le repérage des lésions douteuses alors que l’échographie autorise plus facilement la biopsie, mais sans bien visualiser la zone lésionnelle; la biopsie est donc réalisée sous échographie, en bénéficiant au mieux des données topographiques, indiquées par l’IRM.
L’analyse des prélèvements permet de préciser le caractère agressif ou peu agressif du cancer diagnostiqué.
En cas de cancer peu agressif, la tendance actuelle est de proposer aux patients, une surveillance active avec des contrôles réguliers annuels par dosage du PSA, réalisation d’une IRM et biopsies itératives.
En cas de cancer agressif, la proposition d’un traitement radical chirurgical est souvent proposé chez les patients âgés de moins de 70 ans. La réalisation d’une prostatectomie a largement bénéficié de l’apport de la robotique qui permet une chirurgie plus précise en autorisant souvent la préservation des nerfs érecteurs.
Outre la chirurgie, la radiothérapie et la curiethérapie sont des traitements très efficaces du cancer de la prostate.
La radiothérapie est maintenant parfaitement codifiée grâce, notamment à la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité qui permet de protéger les tissus adjacents à la prostate et notamment la vessie et le rectum.
La curiethérapie repose sur l’implantation de grains radioactifs dans la prostate qui diffusent une faible dose sur une période prolongée.
Les effets indésirables des traitements sont maintenant beaucoup moins importants, notamment en matière d’incontinence et de troubles érectiles.
Retrouvez cet article dans la revue Le spectacle du Monde.