Par les Dr Vincent Sebban et Jean-François Chiche.
Les maladies cardiovasculaires sont au premier plan des préoccupations de santé publique : première cause de mortalité chez les plus de 65 ans et les femmes.
Le score calcique par scanner permet de quantifier de façon fiable, précise et reproductible les calcifications des artères coronaires. C’est un reflet direct, anatomique, de l’athérosclérose coronarienne, un marqueur plus précis de cette maladie contribuant à mieux « classer » les patients en termes de risque de survenue d’accident cardiovasculaire, se rajoutant ainsi aux autres facteurs déjà identifiés (tabac, HTA, diabète, surpoids, dyslipidémie, hérédité…), ce qui en fait un « super facteur de risque ».
Il est couramment utilisé comme test de dépistage individuel chez les sujets asymptomatiques et permet de reclasser leur niveau de risque cardiovasculaire dans 30 à 40% des cas. Ce score est particulièrement intéressant dans des sous-catégorie de populations à risque comme les diabétiques ou les femmes ménopausées.
La technique est très simple et non invasive. Elle ne nécessite aucune préparation particulière (pas besoin d’être à jeun), pas de prémédication, pas d’injection. La dose de rayon X est très faible de l’ordre de 1 mSv. L’acquisition réalisée en apnée est très courte < à 5 secondes et couplée à l’ECG permettant la reconstruction d’images de haute précision. Sa durée totale est de l’ordre de 10 mn.
L’interprétation est rapide, standardisée et automatisée grâce à des logiciels dédiés : toute calcification d’une surface > à 1 mm² et dont la densité est supérieure à 130 Unités Hounsfield est sélectionnée. Un tableau récapitulatif donne le score de chaque groupe d’artères coronaires, la somme totale déterminant le score calcique total (ou score d’Agatson).
La valeur obtenue est comparée à des abaques issus d’une population témoin de même âge et de même sexe (cohorte MESA) donnant le « rang-percentile» du patient. Quand le score du patient est au-dessus du 75è percentile, le risque d’accident cardiovasculaire est jugé élevé incitant à la poursuite des investigations. A contrario, un score calcique à 0 correspond à un risque très faible < à 2% à 10 ans.
De façon simple, pour les patients de 60 ans et plus, on admet globalement 2 seuils :
🔹 Le premier seuil est à 100 : un score total inférieur à 100 correspond à un athérome coronaire non significatif, avec un faible risque d’accident cardiaque, inférieur à 10% à 5 ans pour les patients de 60 ans et inférieur à 1% à 5 ans si le score est inférieur à 10. Pas d’examen complémentaire immédiat.
🔹 Le deuxième seuil est à 400 : au delà de 400, on peut porter le diagnostic de maladie athéromateuse coronarienne, avec un risque statistique élevé (multiplié par 10 à 5 ans) de complications à moyen terme, car des rétrécissements sont probables à l’intérieur des artères coronaires. Des examens complémentaires sont nécessaires pour quantifier ces rétrécissements : tests d’ischémie cardiaque à l’effort, angioscanner des artères coronaires voire coronarographie. La coronarographie traditionnelle est d’emblée indiquée quand le score calcique dépasse 1 000, car l’importance des calcifications va rendre difficile la quantification des sténoses par coroscanner.
🔹 Entre 100 et 400, le score est dit « intermédiaire » : les lésions athéromateuses sont présentes mais modérées, avec un risque « faible à modéré » de complications cardiaques. Il faut mieux contrôler les facteurs de risque (diabète, cholestérol, HTA, tabac) , discuter ou intensifier un traitement médical et recontrôler le score calcique au bout de 2 à 3 ans. Pour les scores “intermédiaires” et surtout pour les patients plus jeunes à faible score, le classement en « rang-percentile » par rapport à l’âge devient plus important que le score “brut”. Ainsi un score calcique différent de 0 à moins de 50 ans, ou à 20 à moins de 55 ans, va décaler le patient entre le 75è et le 90è percentile, signifiant un début de maladie précoce, et justifiant des mesures de prévention et de surveillance adaptées.
Enfin, la mesure du score calcique permet de détecter dans le même temps des anomalies de voisinage comme :
🔹 Un nodule pulmonaire par l’étude du parenchyme pulmonaire adjacent (terrain de comorbidité chez le patient tabagique).
🔹 Une ectasie de l’aorte thoracique.
🔹 Des calcifications de l’aorte thoracique (facteur de risque d’accident vasculaire cérébral notamment chez la femme) et de la valve aortique, ainsi que des anomalies du péricarde.
Bibliographie :
Sarwar A, Shaw LJ, Shapiro MD, et al. Diagnostic and prognostic value of absence of coronary artery calcification. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2(6):675‑88.
Pletcher MJ, Pignone M, Earnshaw S, McDade C, Phillips KA, Auer R, Zablotska L, Greenland P.
Using the coronary artery calcium score to guide statin therapy: a cost-effectiveness analysis.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 Mar;7(2):276-84
Schmermund. The Agatston calcium score: a milestone in the history of cardiac CT.
A.J Cardiovasc Comput Tomogr. 2014 Nov-Dec;8(6):414-7. doi: 10.1016/j.jcct.2014.09.008. Epub 2014 Sep 28
Hecht HS. Coronary artery calcium scanning: past, present, and future.
JACC Cardiovasc Imaging. 2015 May;8(5):579-596.
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140(11):e596‑646
Budoff MJ et al. Effect of icosapent ethyl on progression of coronary atherosclerosis in patients with elevated triglycerides on statin therapy: final results of the EVAPORATE trial, Eur Heart J. 2020 Oct 21;41(40):3925-32.